«Коморбидность нарциссического расстройства личности с другими личностными расстройствами. Проблематика двойного и тройного диагноза». 

Коморбидные психические расстройства — это одновременное наличие у пациента двух или более психических расстройств, независимо от их причинно-следственной связи.

Например, одновременное возникновение биполярного аффективного расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства

В судебной психиатрии к коморбидным расстройствам относят сочетания органических психических расстройств с зависимостью от психоактивных веществ, сердечно-сосудистыми заболеваниями и психогенными расстройствами.

Также коморбидными называют сопутствующие расстройства, например, при аутизме, которые не являются ни причиной, ни следствием основного заболевания.

Нарциссическое расстройство личности

– это расстройство личности, в котором присутствует долгосрочная картина ненормального поведения, характеризующегося преувеличенным чувством собственной важности, чрезмерной потребностью в восхищении и отсутствием понимания чужих чувств.

В России, в отличие от США, такой диагноз не ставится. В используемой в нашей стране Международной классификации болезней (МКБ-10) он отсутствует.

Специфические расстройства личности (F60):

F60.0 – Параноидное (параноическое) РЛ

F60.1 – Шизоидное РЛ

F60.2 – Диссоциальное РЛ

F60.3 – Эмоционально неустойчивое РЛ

F60.30 – импульсивный тип

F60.31 – пограничный тип

F60.4 – Истерическое РЛ

F60.5 – Ананкастное РЛ

F60.6 – Тревожное (уклоняющееся) РЛ

F60.7 – Расстройство типа зависимой личности

F60.8 – Другие СРЛ

F60.9 – РЛ неуточненное

Смешанные и другие расстройства личности (F61):

F61.0 – Смешанные расстройства личности

F61.1 – Причиняющие беспокойство изменения личности

Для кодирования состояний декомпенсации (реакции) и развития личности следует использовать пятый знак (в подрубрике F60.3x – шестой знак):

F60.x1 – компенсированное состояние;

F60.x2 – состояние декомпенсации (психопатическая реакция);

F60.x3 – развитие личности;

F60.x9 – неуточненное состояние.

Смешанные и другие расстройства личности (F61)

Эта категория, предназначенная для личностных расстройств и аномалий, которые часто причиняют беспокойство, но не проявляются специфическим набором симптомов, которые характеризуют конкретные расстройства.

Общие диагностические критерии СРЛ:

заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;

хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

указанные проявления всегда возникают в детстве и подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

5) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу;

6) как правило, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Цель терапии – гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Применяются методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии.

Выбор методического приема зависит от типа СРЛ и варианта динамики. Групповая психотерапия предусматривает использование взаимоотношения, возникающие между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы.

Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов. При лечении пациентов с расстройствами личности должен сохраняться баланс между поддержкой и формированием ответственности пациента, который должен активно включаться в решение проблем.

 

Медикаментозное лечение

Этиологического лечения не существует. Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится  курсами разной длительности, строго индивидуально.

Фармакотерапия является частью комплексного плана лечения, включающего психотерапию и социальную работу, при её назначении необходимо учитывать особенности психопатологического оформления болезненных симптомов, их тяжести, а также результаты применявшихся ранее методов лечения.

Фармакотерапия не влияет на такие проявления СРЛ как хроническое чувство пустоты, избегание возможного отказа, нарушение идентичности, диссоциация [20].

Для купирования чётко определенных симптомов (тревога, депрессия, раздражительность, импульсивность) всем пациентам с РЛ рекомендуется назначение фармакотерапии пациентам с расстройствами личности на срок до 3-х месяцев, в течение которых должна быть проведена комплексная оценка её эффективности.

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – В.

Комментарий: Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клиническими признаками, структурой расстройства. При выборе лечения эмоционально неустойчивого расстройства личности следует проводить дифференциальный диагноз между истинной депрессивной симптоматикой и свойственным таким лицам переживанием одиночества, пустоты, скуки и хронической дисфории.

При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства и противоэпилептические препараты, вводимые при необходимости парентерально.

В МКБ-10 в группе F 60 «Специфические расстройства личности» расстройство личности определено как «тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграции».

 В эту категорию включаются восемь специфических расстройств личности.

Отдельно выделяют группу F 61 «Другие специфические расстройства личности», к которой также относят нарциссическое расстройство личности [2].

В США принята классификация DSM V, к которой обращаются во многих научных исследованиях ученые из разных стран.

Эта классификация имеет группу «расстройства личности», включающая в себя десять специфических расстройств личности, разделенных на три кластера: A, B, C, на основе сходных характеристик. Нарциссическое РЛ относят к кластеру B, который характеризуется драматическим, эмоциональным или неустойчивыми поведением индивидов. Также в третьем разделе DSM V предлагается

альтернативный метод диагностики расстройств личности – гибридная размерно-категориальная модель, которая предназначена для применения в научных исследованиях.

Эта модель предлагает проводить оценку нарушений в функционировании личности в соответствии с выделенными пятью областями патологических черт личности. На основе этих характеристик выделяют шесть типов расстройств личности, одним из которых является нарциссическое расстройство личности.

В связи с принятием в России с 1 января 2022 года МКБ-11 становится актуальной проблема изменений, внесенных в классификацию психических и поведенческих расстройств личности.

DSM V

Грандиозное самомнение (напр. преувеличенное мнение о своих талантах и достижениях).

Поглощённость фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.

Вера в свою «исключительность», вера в то, что должен дружить и может быть понят лишь себе подобными «исключительными» или занимающими высокое положение людьми.

Нуждается в чрезмерном восхвалении.

Ощущает, что имеет какие-то особые права (напр. необоснованное требование предпочтительного отношения к себе или автоматического удовлетворения собственных ожиданий со стороны окружающих).

Использует других для достижения собственных целей.

Не умеет сочувствовать.

Часто завидует другим и верит, что другие завидуют ему.

Демонстрирует высокомерное, надменное поведение или отношение.

При представлении классификации как континуума от нормы к тяжелой патологии, можно сразу понять, как заболевание сказывается на жизни пациента.

Для этого проводят оценку патологических изменений в межличностном функционировании, способности выполнять социальные и профессиональные роли и опасности причинения вреда себе или окружающим.

Такая оценка необычайно важна и актуальна в ходе клинического анализа нарциссической личности.

Дело в том, что нарциссизм наших дней представляет собой не только расстройство личности, но и культурный императив, получивший название «нового нарциссизма» или «неонарциссизма», роль которого в современном обществе заключается в том, что он становится своего рода этикой, утверждая новые этические нормы и противоречащие друг другу принципы: повышение ожиданий и пустоту.

В отличие от традиционных описаний нарциссизма как бездействия самолюбования, неонарциссизм, напротив стимулирует лихорадочную активность, то есть, беспрестанную, безостановочную деятельность, направленную на тщетные попытки придать целостность и совершенство своему Я – то есть уже на этом этапе мы можем говорить о сочетании с гиперактивностью – малопродуктивной сверхактивной деятельностью до полного истощения себя и окружающих – задействуют всех, сеют тревогу и панику.

Коморбидность:

Нарциссическое расстройство личности имеет высокую коморбидность с другими психическими расстройствами

Люди с нарциссическим расстройством личности имеют склонность к депрессивным эпизодам. Кроме того, нарциссическое расстройство личности может быть связано с биполярным расстройством, анорексией и злоупотреблением психоактивными веществами, в особенности с употреблением кокаина

 Нарциссическое расстройство личности может быть коморбидно с истерическим, пограничным, диссоциальным и параноидным расстройствами личности[

Кроме высокой коморбидности с другими формами психопаологии, а может быть благодаря этому, нарциссическое расстройство в настоящее время все больше приобретает форму нарциссической перверсии.

Опираясь на статью О НАРЦИССИЧЕСКОЙ ПЕРВЕРСИИ Поль-Клод Ракамье модно утверждать:

Paul-Claude Racamier. On narcissistic perversion. International Journal of Psychoanalysis (2014, 95:119-132)

Концепция нарциссической перверсии все еще нова, малоизвестна и не очень популярна (потому что нарциссизм предстает в ней в самом неприглядном свете), но, несмотря на это, необходима.

Нарциссическая перверсия находится одновременно на перепутье и в экстремальной зоне: на перепутье между интрапсихическим и интерактивным, между индивидуальной и семейной нарциссической патологией; и в экстремальной зоне постоянно исследуемой области между психозом и перверсией.

Нарциссическая перверсия отличается от нарциссического расстройства личности тем, что при перверсии цель поведения заключается в разрушении связей, а не в их создании.  

При перверсии человек избавляется от частей своего «Я» за счёт перекладывания их в личность другого и тут же обесценивает её.

Цель таких действий — наполнить внутреннюю пустоту, так как идентификация не удалась.  

При нарциссическом расстройстве личности, наоборот, человек обесценивает то, что связано с другими, и идеализирует то, что связано с ним самим.  

Таким образом, при перверсии человек делает себя хорошим и достойным за счёт унижения других,

а при нарциссическом расстройстве личности — за счёт идеализирования себя самого.

Как мы увидим, особый тип отрицания действует при неэротогенной манифестации нарциссической перверсии, когда с объектом обращаются не как с человеком или амулетом, а используют его в качестве средства.

Это же является глубинной причиной того, почему наиболее совершенная форма нарциссической перверсии представлена исключительно действием и почти совсем не проявляется в фантазии, — в самом деле, к чему фантазии, если нет реального объекта?

В первом приближении нарциссическая перверсия характеризуется потребностью в самоутверждении за чужой счет и в удовольствии от этого.

Это удовольствие особого рода. Оно, по общему признанию, не эротогенно, хотя часто, если не всегда, с ним связаны и некоторые аспекты сексуальной перверсии.

Это удовольствие достигается при помощи манипулирования и получения собственной выгоды за счет реальных людей.

Это же касается потребностей, лежащих в основе этой перверсии, т.е., ее бессознательного источника - смешанных и частично связанных с влечениями («частично» подходит здесь в двух смыслах), то их суть — противодействие депрессии и избегание конфликта.

Нарциссическая перверсия — это всегда первертность. (Что не означает, что всякая первертность является случаем нарциссической перверсии.)

Среди нарциссических первертов «звездами» являются самозванцы, жулики и мошенники (прекрасно описанные в работах Филлис Гринакр и Жанин Шассге-Смиржель).

Однако, несмотря на то что дремлющий (или даже просыпающийся) самозванец наверняка скрывается в каждом нарциссическом перверте, он не обязательно проявляется в социальной сфере.

Внутри области нарциссических перверсий следует различать множество различных планов и уровней.
Прежде всего, не будем себя тешить (нарциссическим!) представлением, будто мы сами всегда и полностью лишены малейших следов нарциссической перверсии.

На самом деле нарциссическая перверсия — это универсальная склонность, очевидно раннего происхождения, и только по этой причине она уже заслуживает глубокого психоаналитического изучения.

А для психоанализа, как мы знаем, нет никакой существенной психопатологии, семена (и это по меньшей мере) которой не могут быть найдены в каждом человеке.

Далее, нам знакомы фазы, или стадии, нарциссической перверсии.

 Первертный импульс может заявлять о себе с большими или меньшими силой и постоянством; он не обязательно не поддается контролю.

 В некоторых случаях это ответ на конфликтную, вызывающую боль или ведущую к депрессии ситуацию. Эти обстоятельства наиболее явным образом приводят к двум феноменам:

во-первых, к избеганию горевания посредством «взваливания» его на чужие плечи (т.е. путем «экспорта» личной скорби, от которой сначала отказываются и которую потом деформируют);

и во-вторых — к первертному «закупориванию» психотической тревоги (частая судьба шрамов, остающихся после психозов).

И, наконец, есть нарциссические первертные личностные организации. Они, как правило, либо неподатливы (позже мы увидим почему) и «успешны», либо заканчиваются на различных уровнях, достигая своего абсолютного пика только в случаях великих мошенников и самозванцев.

Следует различать две качественно разные формы нарциссической перверсии.

Первая — более жесткая и грубая, более ядовитая и злостная — ближе к паранойе и психозу страсти. Она наблюдается преимущественно у женщин — женщин, которых  называют «фаллоидными».

Другая — более самодовольная и исполненная ощущения собственной значимости — напоминает скорее тщеславный нарциссизм и встречается в основном у мужчин.
Происхождение этих различий кроется в судьбе кастрационного комплекса в каждом из случаев.

Нарциссическая перверсия является активной системой по изгнанию [психического контента] из внутренней жизни субъекта; это изгнание неполно.

Сам субъект не страдает от нее, так что можно сказать, что нарциссическая перверсия «экзопатична».

Формы поведения, характерных для самодовольного и фаллоидного субъектов:

Самодовольный субъект у всех на виду: вот он, снедаемый гордыней, во всем своем церемониальном великолепии при сверкающем свете дня. Он в мире — разряжен в пух и перья; одним словом, «важная шишка».

Фаллоидный субъект действует только тайком и за кулисами, никогда открыто и честно.

Она (поскольку обычно это женщина) всегда манипулирует «заместителями», которые действуют от ее имени, часто за это дорого расплачиваясь, и которых она воспринимает как инструменты. Одним словом, она всегда действует скрытно.

(Как мы знаем, этим «заместителем» замечательным образом может быть больной ребенок, который заболел, выполняя скрытое требование нарциссически первертной матери.)

Самодовольный субъект сам утверждает себя, играет по-крупному и иногда терпит крах.

Фаллоидный субъект удовлетворяет свою ненависть, но расплачиваются за это окружающие.

И за тем, и за другим поведением лежит кастрация.

 Самодовольный субъект дезавуирует ее, демонстрируя свой фаллос, в то время как фаллоидный субъект скрывает ее и кастрирует других.

Фаллоидная нарциссическая мать — это женщина, конечно, кастрирующая, всецело исполненная ненависти, постоянно избегающая депрессии, которой она лишь слегка касается.

Она стремится к полному обладанию своей добычей, пусть даже мертвой, и способна использовать своих собственных детей в качестве заложников, инструментов мести и управляемых ракет.

Возникает вопрос: где мы можем встретить (нарциссических) первертов? 'Нечасто — в консультативных кабинетах, потому что перверт обращается за лечением, только если он не очень успешен как перверт.

Еще реже обнаруживаем мы их на кушетке психоаналитика, так как психоаналитический подход и первертные тенденции прямо противоположны. (Правда, некоторых первертов привлекает мода на психоанализ, они надеются найти в нем внешний лоск и поощрение, но по возможности не замочив ног.)

Однако мы встречаем их в нашей жизни — как раз там, где лучше было бы не иметь с ними дела. Мы обнаруживаем их и в семьях — это могут быть родители пациентов (а не только матери психотиков) или целые семьи, проживающие всю свою жизнь между психотической и первертной модальностями.

За помощью они обращаются практически исключительно при коморбидности психопатологии! Например при свободно плавающей тревоге при соответствующих патологиях или скачках настроения при БАР

Черты нарциссической перверсии

Первертный «характерозис»: мы более-менее знаем, что делают нарциссические перверты, но важно также узнать, чего они не делают. Другими словами, какие переживания или действия они не могут выносить.

Их всепоглощающая потребность в самодостаточности не позволяет им чувствовать, что они кому-то чем-то обязаны. Так как они обладают всем (а это их фантазия и твердое убеждение), они никому ничего не должны.

Выражаясь еще сильнее, для них жизненно важно никому ничем не быть обязанными. Они используют все средства, чтобы устранить то, что может вызвать любое чувство зависимости, — это в их глазах было бы равносильно признанию в беспомощности и несостоятельности.

Нарциссические перверты никогда не извиняются и никогда не говорят спасибо. Они ни в чем не испытывают недостатка, они обладают всем; ни сожаление, ни благодарность им незнакомы.

 Именно эти черты обсуждались в недавнем исследовании Мак-Вильямс и Стэнли Лепендорфа (1990): они характерны для выраженно нарциссических личностей (обладающих грандиозным Я, по Кохуту) и a fortiori — для нарциссических первертов.

(Со своей стороны, я без всяких колебаний включаю их в нарциссическую перверсию. Свое утверждение я позже подкреплю доказательствами.) Эти авторы подчеркивают следующие особенности.

Во-первых, неспособность извиняться и отказ от раскаяния и угрызений совести. Поскольку извинения и раскаяние свели бы на нет непогрешимость нарциссических первертов, которая должна оставаться неоспоримой, лучше отрицать любые собственные ошибки и обвинять других.

 Во-вторых, неспособность выражать благодарность. Благодарность обнаружила бы зависимость, что непереносимо для них, а также личную недостаточность, что было бы оскорблением для их грандиозного Я, так что лучше перевернуть роли и оставаться единственным, кто уполномочен получать признание.

Правда, некоторые из этих субъектов очень щедры на извинения, выражение благодарности и прочие вежливости, но это чистая аффектация, лишенная подлинности.

И в этом случае у тех, кто культивирует подобное поведение, неспособность испытывать вину и благодарность (основанная, как мы видели, на отрицании) отнимает всякую возможность подлинного эмоционального обмена и обогащения.

Наконец, такие субъекты взваливают тяжелейшую ношу на каждого, кто к ним приближается и становится к ним небезразличен. Именно в этом месте нарциссизм соприкасается с перверсией.

Нарциссический перверт является нарциссом, поскольку считает, что никому ничем не обязан, и первертом, потому что он активно старается заставить других людей расплачиваться за его нарциссическую гордыню и иммунитет к конфликту, к которым он стремится.

Он ничего никому не должен. Он ничей сын. («Надо мной никогда не было старшего», — говорил мне один из них.) Он ничего ни от кого не ожидает.

Но он заставляет людей ждать. Он заставляет их ждать, и время ожидания пропорционально степени превосходства, которую он себе приписывает.

Он же не признает ничьего превосходства! Он не преодолевает никакие ситуации соперничества, потому что он их все элиминировал. Он не просто никому ничего не должен — он даже не подвергает себя риску зависти: он утверждает, что у него есть все, и он верит в то, что говорит.

Его (нарциссическая) перверсия выражается в удовольствии от самоутверждения за счет других. «Гордость за самого себя — моя отличительная черта», — говаривал другой. Но это абсолютная ложь: перверты всегда оставляют другим расплачиваться по счетам, и упомянутый перверт — не исключение из этого правила.

Как и следовало ожидать, перверт не осознает первертную природу своего поведения. Не осознает он и внутреннюю цензуру Супер-Эго: перверт не может позволить себе разочарования в случае провала и воздерживается от действий в неблагоприятных условиях.

Перверты — неважно, мужчины или женщины, — как бы ставят себя на место другого, но только того, кто открывается сам, и только до тех пор, пока им открывается. Как только жертва распознает их намерения, перверты ретируются. «Радар» некоторых особо одаренных первертов настолько чуток, что стоит только жертве распознать малейший намек на манипуляцию, как они от нее отказываются – либо впадают в ярость и очень злопамятны.

Настоящие перверты, почувствовав, что их раскололи, отступают, и делать это их заставляет не совесть, а приспособленчество.

Они способны ранить, причинять боль, оскорблять и унижать; то, что для них важно, — свести к минимуму собственное страдание, в идеале — если возможно, не страдать вообще.

Они тщательно взвешивают ситуации, перспективы, социальные факторы и возможности, потому что все-таки необходимо сориентироваться на местности, прежде чем начать ее эксплуатировать. Однако можно убедиться, что идентификация не играет никакой роли в этих исследованиях.

Перверты искусны в большей или меньшей степени; как показывают примеры выше, для них всегда важно быть реалистичными.

Так что давайте не будем говорить, будто у них нет чувства реальности. У них великолепная способность улавливать социальные возможности, но реальность человеческих чувств и отношений мало что для них значит, во всяком случае едва ли их беспокоит.

Первертное поведение, конечно же, планируется и готовится, но нам мало известно о сопутствующих фантазиях, если они вообще существуют.

Так что можно склониться к утверждению, что нарциссическая перверсия — ничто без аудитории. Однако лежащие за этим фантазии действительно существуют: это фантазии о «вечном ребенке» — о «вечно неотразимом ребенке».
В то же время необходимы определенные условия, чтобы первертные действия имели успех. Разумеется, их цели должны быть замаскированы и их стремления скрыты — «совершенный» перверт никогда не действует прямо, только исподтишка и за кулисами.

Чем более изощренный «сценарий» реализует перверт, тем менее он очевиден и тем больше он наносит вреда, тем больше разрушает личности и чувства других людей. Наиболее высокий уровень организации перверта приводит к наивысшей степени разрушения жертвы.

Важна также скорость действия — чтобы внезапно атаковать жертву, застать ее врасплох.

Наконец, часто встречается подход, начинающийся с попытки запугать намечаемую жертву: демонстрация превосходства, разыгрываемая первертом, служит и целям устрашения.

Такое поведение хорошо известно и многократно описано у некоторых животных, которые используют широкий набор перьев, гребешков, хохолков и зобов для того, чтобы поражать других; цель при этом состоит не столько в удовольствии, сколько в желании парализовать.

Теперь следует пересмотреть более или менее устоявшийся взгляд, сводящий суть нарциссической перверсии к недостатку фантазий.

Ограниченность фантазий объясняет, почему перверты так сильно зависят от действий. В конце концов, мы так много говорим о том, что они делают, именно потому, что они совсем не думают (как мы увидим далее).

Недостаток фантазий связан с борьбой против притягательности объекта. Это никогда не ослабевающая борьба (ибо кому когда-либо удавалось преодолеть объект?!). Отсюда потребность в постоянном подтверждении.

Такое подтверждение может быть получено только за счет объекта. По этой причине ■ нарциссическое первертное поведение всегда является моральным хищничеством — атака на Эго другого человека для нарциссической выгоды субъекта. Это активная (и в большей или меньшей степени умелая и тонкая) попытка разрушить (подавить) Эго другого и утвердить нарциссизм.

Мы знакомы с техниками подавления. Все они лежат в плоскости отношений, в них нет ничего физического или телесного. Это могут быть такие техники, как постановка неразрешимых дилемм или парадоксальная коммуникация, а также более простые, например отрицание ценности и значимости мыслей и пониманий других людей.

Другое требование — чтобы жертва, или «овечка», была застигнута врасплох (мы уже упоминали важность скорости для хищника); что еще существеннее — важно, чтобы жертва находилась в состоянии зависимости по доброй воле.

Наконец, последний и наиболее специфический аспект первертно-нарциссического удовольствия: оно имеет две компоненты, оно, так сказать, «двуствольно».

(Это еще одно свойство, отличающее его от сексуального удовольствия, которое, конечно, может быть повторено, но происходит «одноактно».)

Разрешите пояснить (моя отсылка к двустволке означает, что в процессе две стадии).

 Начальный акт подавления тревожит и огорчает другого — это первая стадия первертного удовольствия. Жертва в замешательстве и тревоге. Это замешательство довершается затем последующим подавляющим элементом — вторая стадия удовольствия. Не бывает перверсии без этого аспекта двухфазности.

Совершенно апокрифическая история о двух галстуках служит прекрасной иллюстрацией этой двухфазной системы. Мать дарит сыну два галстука; он носит один из них, и она его обвиняет, что ему не нравится второй. Он надевает второй галстук, и она жалуется, что ему не нравится первый. Это первая стадия процесса подавления. Сын в отчаянии надевает сразу оба галстука, и его мать жалуется, что он, должно быть, сошел с ума, — это вторая стадия или второй выстрел в последовательности подавления.

Нарциссические перверты нуждаются в аудитории и в жертве. И они их находят. Это не значит, что у них есть объекты — по крайней мере, не в полном смысле этого слова и, конечно уж, не внутри реализации их перверсии. (Все же некоторые субъекты функционируют на двух уровнях: они используют расщепление, но это расщепление особого рода.)

Этот объект нарциссической перверсии всегда заменим, он не что другое, как кукла. Он — марионетка (tool), марионеточный (toolitarian) объект (или можно сказать он – объект-средство) 
Его контур ясно очерчен, но не его внутренняя реальность, его собственные чувства, присущий ему нарциссизм или элемент загадки, который во всем этом присутствует.

Это не либидинозный объект, и даже не объект ненависти, и уж ни в коем случае не объект настоящей идентификации.

Таким образом, объекту нарциссического перверта отказывают не в его существовании, но в его значимости, его терпят, только если над ним доминируют, плохо с ним обращаются, садистически на него нападают, а главное — если он находится в подчинении.

Одним словом, это объект, чья нарциссическая независимость активно отрицается. С этой точки зрения это объект — не-объект. Поэтому он принадлежит к ранее описанной семье объектов, подвергнутых организованному частичному отрицанию. Один из аспектов «галереи» «необъектных объектов» одновременно близок к «объектам-овцам», но и отличается от них, — это объект фетишистских отношений, превращенный в неодушевленный объект.

Контрперенос и терапия

Нам привычно завершать представление случая исследованием контрпереноса, и это хорошая привычка. Но лучше бы нам начинать с такого исследования. Честно говоря, мы уже сталкивались с этим контрпереносом: удивление — часто; притягательность — иногда; и, наконец, мазохистическое согласие — в некоторых случаях. Однако всегда его очень трудно идентифицировать [...].

Но самые сильные наблюдаемые чувства — это унижение и ярость, которые, в свою очередь, очевидно, имеют отношение к уязвленному нарциссизму.

В конце концов, нарциссический перверт питается не чем иным, как нарциссизмом других людей. Нет ничего более легкоранимого, чем непатологический нарциссизм, атакуемый перверсным нарциссизмом.

Вдобавок нет ничего более жизненно важного, чем рефлекс отторжения, вызываемого инстинктом самосохранения. От общения с нарциссическими первертами нечего ждать, дай бог ноги унести. (Следовательно, также имеют место быть контратаки, а иногда атаки, являющиеся контратаками и возникающие в такого рода взаимодействиях, от которых участники в конечном счете не получают ничего, кроме удовольствия.)

Однако вернемся к терапии. Довольно часто мы отдаем все свои силы перевязыванию нарциссических ран наших пациентов, которые были нанесены им на ранних стадиях жизни разрушительными и уничтожающими манипуляциями их патологически нарциссических родителей. В таких случаях нет ничего более важного, чем воссоздать разодранную оболочку их Эго или даже создать ее в первый раз. И мы можем вздохнуть с облегчением, если оно не было разрушено навсегда. Даже взрослые субъекты никогда не вырываются неповрежденными из когтей фаллоидной матери.
Опять-таки, мощная ответная реакция ярости как естественный рефлекс самосохранения способствует отвращению, вызываемому в нашей культуре первертностью. Его приглушенное эхо, без сомнения, иногда может быть распознано в интонациях этого текста. В конце концов, ирония точно лучше неведения.
Но мы должны быть осведомлены и о некоторых пока не упоминавшихся подробностях. Они имеют отношение к обратной стороне перверсии, которую мы сейчас бегло и рассмотрим. Что там с идентификацией? Перверты имитируют, создавая нечто противоположное истинной идентификации.
Так что же, у нарциссических первертов вообще нет подлинных идентификаций? Вообще говоря, да. Однако нужно последовательно перепробовать идентификации, чтобы так решительно от них защищаться. Что же, он с гордостью выставляет напоказ свой портрет? Но в конечном счете нет ничего более нестабильного, чем идентичность перверта (это было отмечено также Филлис Гринакр). Он обманывает, мошенничает, жульничает и всех надувает, иногда с огромной энергией и часто с реальным социальным успехом? Даже если так и случается, большинство самозванцев заканчивают свои дни в тюрьме, так что не стоит недооценивать их мазохизм. Нарциссические перверты всеми силами защищаются от любого чувства скорби и депрессии? Они заставляют других дорого расплачиваться? Однако депрессия неизбежно ожидает их прямо за углом.

Пограничное расстройство личности и нарциссизм (точнее, нарциссическое расстройство личности, или НРЛ) — это расстройства личности. Когда они проявляются одновременно, симптомы каждого из них могут усиливаться. Диагностировать и лечить эти состояния может быть сложнее. Но возможно, что лечение ПРЛ (пограничного расстройства личности) может помочь облегчить некоторые симптомы НРЛ.

Нарциссизм сам по себе не является симптомом пограничного расстройства личности, указанным в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (DSM-5). Однако у 40% людей с пограничным расстройством личности также может быть нарциссическое расстройство личности, 1 поэтому у людей с пограничным расстройством личности могут проявляться признаки нарциссизма.

Термин «пограничный нарцисс» иногда используется для обозначения людей с обоими расстройствами, но важно отметить, что это не диагноз. Он может использоваться в неформальной обстановке для обозначения человека с пограничным расстройством личности (ПРЛ), у которого также есть нарциссическое расстройство личности (НРЛ). Или для обозначения человека, у которого есть некоторые симптомы НРЛ, но недостаточно для постановки диагноза.

И нарциссическое расстройство личности (НРЛ), и пограничное расстройство личности (ПРЛ) относятся к расстройствам личности кластера B. Это означает, что они являются эго-синтоническими, а не эго-дистоническими, как расстройства, не связанные с личностью.

Эго-синтоника означает, что мысли, чувства и поведение людей соответствуют их представлению о себе. Люди с ПРЛ или НПД плохо понимают свое состояние и не видят ничего плохого в своем поведении и восприятии. Это может сыграть определенную роль в усложнении лечения.

Люди с обоими типами расстройств могут иметь очень низкую самооценку. Но при NPD это приводит к эгоистичному поведению и отсутствию эмпатии. При БЛД гнев может быть обращен внутрь, что приводит к частым изменениям в поведении и настроении.

Люди с НРЛ, как правило, демонстрируют чрезвычайно высокий уровень когнитивной или «холодной» эмпатии, но значительно ниже среднего уровень аффективной или «тёплой» эмпатии. 

И наоборот, люди с ПРЛ обычно демонстрируют ниже среднего уровень когнитивной эмпатии и примерно или чуть ниже среднего уровень «тёплой» эмпатии»

(Хёрц-Загштеттер С., Даймонд Д., Кларкин Дж. Ф. и др. Клинические характеристики сопутствующего нарциссического расстройства личности у пациентов с пограничным расстройством личности. J Pers Disord. 2018;32(4):562-575. doi:10.1521/pedi_2017_31_306)

Хотя пересечение между НРЛ и ПРЛ часто обсуждается в популярной психологической литературе и в интернете, было проведено очень мало тщательных исследований совместного проявления НРЛ и ПРЛ. В одном более раннем исследовании сообщалось, что почти у 39% людей с ПРЛ также есть НРЛ.1

Исследование 2018 года, в котором использовалась выборка пациентов, обратившихся за лечением, а не выборка из населения, показало, что около 13% пациентов с ПРЛ также соответствуют диагностическим критериям НРЛ.6

Хёрц-Загштеттер С., Даймонд Д., Кларкин Дж. Ф. и др. Клинические характеристики сопутствующего нарциссического расстройства личности у пациентов с пограничным расстройством личности. J Pers Disord. 2018;32(4):562-575. doi:10.1521/pedi_2017_31_306

Другое исследование, проведённое в 2018 году, показало сильную корреляцию между ПРЛ и определённым типом нарциссизма: уязвимым нарциссизмом, который характеризуется гиперчувствительностью, оборонительной позицией и низкой самооценкой. В том же исследовании было обнаружено, что у пациентов-мужчин показатели нарциссизма выше, чем у пациентов-женщин. Но размер выборки был небольшим (65 человек). (Эйлер С., Штёби Д., Совисло Дж. и др. Грандиозный и уязвимый нарциссизм при пограничном расстройстве личности. Психопатология. 2018;51(2)

В клинической литературе в целом принято считать, что НРЛ очень трудно поддаётся лечению, особенно в самых тяжёлых формах.

Некоторые исследователи предполагают, что, поскольку между НРЛ и симптомами ПРЛ (такими как импульсивность и деструктивное поведение) есть некоторое сходство, методы лечения, разработанные для ПРЛ, в том числе диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), терапия, основанная на ментализации, терапия, ориентированная на схемы, и психотерапия, основанная на переносе, могут также работать с НРЛ. Однако необходимы дополнительные исследования по этой теме.

Димаджио, Дж. (2022). Принципы лечения патологического нарциссизма и нарциссического расстройства личности. Журнал интеграции психотерапии, 32(4), 408–425. 

Патологический нарциссизм (ПН) — это вызов для врачей, которым трудно выстраивать отношения с клиентами и заключать с ними терапевтический контракт. 

Люди, страдающие ПН, легко провоцируют конфликты в отношениях или отстраняются от них. Несмотря на серьёзность и распространённость этого состояния, не существует эмпирически подтверждённого метода лечения. Учитывая это, интегративным терапевтам необходимо предложить ряд принципов хорошей клинической практики, которые они могут применять независимо от предпочитаемой ими ориентации.

 Основное внимание уделяется 5 областям ПРЛ, а именно:

(а) дезадаптивным схемам «я» и «другие»,

 (б) слабой саморефлексии и интеллектуализации,

(в) нарушению самостоятельности,

(г) дезадаптивным способам преодоления трудностей и защитным механизмам, а также

(д) слабой теории разума и эмпатии. 

В символдраме есть ряд мотивов направленный на коррекцию каждой из этих пяти сфер.

Исходя из этого, я предлагаю конкретные методы лечения, которые можно применять в интегративном ключе и которые сформулированы таким образом, что их можно подвергнуть эмпирическому исследованию. 

Благодаря этим и другим недавним усилиям мы надеемся повысить осведомлённость врачей и исследователей о том, как можно лечить ПН, и, возможно, увеличить количество эмпирических исследований, направленных на то, чтобы показать, какие принципы изменений действительно эффективны. 

Патологический нарциссизм и нарциссическое расстройство личности широко распространены и сопровождаются значительными сопутствующими заболеваниями, а также создают проблемы как для самих людей, так и для окружающих, но на сегодняшний день не существует эмпирически подтверждённого лечения этих состояний.